突发事件名称
（传染病）
（食物中毒）

时间
（发病）
（发生）

地点
（发现）
（发生）

人数
（发病）
（发生）

死亡人数

状态及病因（参照备注）

可疑病因

疑似病因

确诊病因

有无向当地疾病控制中心和卫生监督所报告

第一报告时间

有无向上级教育主管部门报告

第一报告时间

果断采取应急处理的措施以及急救地点

进一步预防与控制的措施

信息流通

学校主管领导

职务

联系电话

学校责任报告人

职务

报告备注