结核病

结核病是由结核菌引起的慢性全身性传染病。全身各个器官都可累及，但以肺结核病最为多见。肺结核是结核分支杆菌引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的80%-90%，其中痰中排菌者称为传染性肺结核病。

解放前，我国的结核病严重流行，对国民的健康和体质造成极大的危害，前放后大力开展防痨工作，广泛接种尤介菌，应用有效的化疗药物，开展普查、普治及重点人群管理等措施，结核病得到了有效的控制。

值得注意的是，近年来包括中国在内的很多国家的结核病发病率又有所上升，尤其以发展中国家更为明显，为此，WHO已经宣布“结核病全球紧急状态”。据最新数据，全国现有TB病患者2000万，每年新发患者900万，死亡350万。我国现有肺结核病患者约600万，其中76%是中青年人。具有严重传染性患者约150万，全国已有3.3亿人受结核分支杆菌感染。每年死于结核病的有23万人，是其他所有传染病死亡总和的几倍。结核病已成为全球最紧迫的公共卫生问题之一。由于青少年是结核病的主要易感人群，加强儿童青少年结核病的防治工作非常重要。

[病原] 结核菌在分类学上属放线菌目、分支杆菌科、分支杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类。对人类致病的主要为人型结核菌，牛型菌很少，鼠型对人无致病性。

（一）   形态：（a）培养：（b）菌体成分和生物活性：①类脂质  ②蛋白质 ③糖类 

（二）   致病性与毒力 ：

（三）   耐药性

（四）   变异 ：L型变异及其形成过程是细菌共有的变异现象。

总之，结核杆菌属分支杆菌，染色时呈现抗酸性、耐酸需氧，对外环境适应力强。在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒2小时，5%-12%来苏接触2-12小时，70%酒精接触2分种，或煮沸1分钟，均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。该菌含类脂质、蛋白质和多糖体，结核蛋白与结核菌素有关，能使抗体致敏，产生结核菌素反应。

[流行病学]

（一）流行环节①传染源：开放性肺结核病人的排菌是结核传播的主要来源。

（二）传播途径

1）呼吸道传染           2）消化道传染           3）其他途径

（三）易感人群：

主要流行病学指标

1、肺结核患病率和涂阳患病率     2、肺结核（年）发病率和（年）涂阳发病率

3、肺结核登记率                 4、结核病死亡率   

5、结核感染率和年感染率

流行现状和控制目标

1990年WHO调查结果表明，全球大约有1/3人口即17亿人感染结核菌，现患病人约2000万，每年有800万新病例，每年约有280万人死于结核病，占各种原因死亡的7%，占各类传染病死亡数的19%。新发病例的95%、死亡病例的99%集中在发展中国家。在发达国家疫情亦有回升趋势。因此，WHO提出的全球结核病控制策略强调了几项重要政策，即政府承诺，开展以间接发现为主的病例发现工作，建立和维持一个有效监测系统。其目标是在2000年前达到发现70%的肺结核病人，治愈至少85%的新发涂阳病人。全世界有22个国家为结核病高负担国家，其中，印度位于第一，中国位居第二。全世界共有5亿结核病人，每年新发病200万人，每年有20万人死于结核病。中国现有结核病人600万，乡村的病人总数是城市的2.4倍，一人可能传染10-15人，且75%为15-50岁的青壮年，成为有些地区因病致贫，因病返贫的重要原因。结核病成为古老而又重新肆虐的传染病，成为国家落后，人民贫穷的代名词。

我国结核病疫情仍然十分严重——表现为“五多”：1结核菌的感染人数多，有4亿人，如果防治工作不力，其中10%即4000万人会发生结核病；2现患病人多，有600万人，75%为青壮年，病程长，危害重；3结核病死亡数多；4耐药结核病人多，因为疗程长于6个月，平均药费在600元以上，许多病人负担不起而中断治疗使耐药病人增多；5农村结核病人多，西部12省市病情呈现蔓延趋势。

中国政府做出重要承诺——在2000年3月世界卫生组织召开的会议上，中国政府做出庄严承诺：结核病的流行阻碍了人类发展，中国要加大结核病扼制的力度：1党和政府高度重视，列入重大疾病控制规划，增加防治经费的投入；2建立健全结核病防治工作网络，使诊断、治疗和管理结核病人的工作科学化、规范化。1992年以来我国利用世界银行贷款共5820万美元，发现和治愈结核病人120万例，治愈率由52%上升至90%,至2005年要治疗200万传染性肺结核，至2010年要治疗400万传染性肺结核病人；3加强卫生宣教，提高结核病防治意识，不仅在每年3月24日“世界防治结核病日”开展宣传教育活动，而且将结核病防治工作纳入全民健康教育计划，在对儿童青少年进行健康教育的教材中应有结核病防治的内容。4发挥高科技的作用，对快速诊断，多耐药结核病人的治疗，预防性疫苗的应用，现代结核病的控制策略等进行研究；5积极开展国际合作，争取国际组织的赠款和贷款，积极开展工作。

江苏省结核病防治工作任重道远——我省每10万人口中有392人患结核病，比全国的每10万人口中有158人患结核病的平均数高，2000年南京市高考体检中，有4位学生身体不合格，其中3位因患肺结核病而在今年与大学失之交臂，十分可惜。

[临床表现]

（一）发病过程和临床类型

1、原发型肺结核：2、血行播散型肺结核：3、继发型肺结核：

（二）病症和体征

1、全身症状  发热为肺结核最常见的全身性毒性症状，多数为长期低热。每於午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗或无明显自觉不适。

2、呼吸系统症状（1）咳嗽咳痰（2）咯血（3）胸痛（4）气急

3、体征  取决于病变性质，部位、范围或程度。

4、特殊表现①变态反应性表现②无反应性结核③特殊宿主结核病为不典型表现

④“非寻常”的实验室所见。

原发性肺结核

原发性肺结核为结核菌初次侵入人体后发生的原发感染。是小儿肺结核的主要类型。包括原发综合征和支气管淋巴结结核，二者无原则区别，只不过前者乃肺部原发灶和局部肿大淋巴结同时存在，后者以胸腔内肿大淋巴结为主，而肺部原发灶或因范围极小或因已经吸收到X线检查无法查出，而被忽视。此外，干酪性肺炎和渗出性胸膜炎是儿童原发结核发展过程中所常见，基本属于原发结核范畴。

1.原发综合征和支气管淋巴结结核

二者在临床上难于区分，只是在X线检查时有不同表现。

临床表现最轻者可全无症状，只是在X线检查下才被发现。稍重者以结核中毒症状为主，起病缓慢，有长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等，多见于年龄较大儿童。表现重者为急性发病，似流感、肺炎或伤寒，多见于婴幼儿。可突然高热达38-40℃，持续2-3周,后降为低热可持续很久。但一般情况较好，与发热不相称。此外，伴有结核中毒症状。高度过敏状态小儿可出现结节性红斑和疱疹性结膜炎。如果支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫症状：支气管交叉处淋巴结肿大可出现类假百日咳的痉挛性双音咳嗽；压迫支气管或支气管穿孔时引起哮喘、呼气性或吸气性困难甚至窒息；压迫喉返神经可致声音嘶哑；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。

原发性肺结核病程一般都呈良性。发病3-6月后开始吸收或硬结，可在2年内吸收痊愈和钙化。但在人体内环境不利条件下，病变可进展或甚至恶化,较常见者有下列几种：

(1)原发灶周围炎或淋巴结周围炎,大部属良性，可在3-6月内吸收。

(2)出现胸膜积液。

(3)结核病变蔓延到支气管内造成支气管结核。

(4)支气管播散：淋巴结支气管瘘和原发灶液化崩溃后可导致支气管播散。

(5)原发空洞形成：原发灶中间发生干酪样坏死，液化崩溃后形成原发空洞。

(6)干酪性肺炎：干酪样坏死林巴结穿孔或原发空洞进一步扩散可导致大叶性或小叶性酪性肺炎。

(7)原发性结核血行播散所致急性粟粒型肺结核或全身粟粒结核病。

2.干酪性肺炎

为小儿原发性肺结核中最严重的病型之一。

3.结核性胸膜炎

结核性胸膜炎，由于初染病灶紧邻肺膜，容易引起胸膜反应，加之，小儿身体对结核菌高度过敏，因此小儿原发性结核常开发胸膜炎，以渗出性胸膜炎为最多见。

续发性肺结核

续发性肺结核又称成人型肺结核，为已感染过结核病的儿童，在原发病变已静止或甚至痊愈一个时期后，又发生了活动性肺结核，其发病有两种可能：一为陈旧的原发灶内结核菌又重活动，引起病灶复燃，称内源性复发；一为原发感染已治愈后再次由外界感染结核菌而发病，称外源性重染。续发性肺结核多见于１２岁以上年长儿童及少年，主要病型为浸润型肺结核。

[诊断]

（一）诊断步骤和方法

1、病史和临床表现2、影像学检查3、痰结核菌检查 是确诊肺结核最特异性的方法。

4、结核菌素（简称结素）试验5、纤维支气管镜检查

（二）活动性判定

（三）肺结核分为五型Ⅰ型 原发型肺结核 Ⅱ型 血行播散型肺结核 Ⅲ型 浸润型肺结核 Ⅳ型 慢性纤维空洞型肺结核（简称慢纤洞肺结核） Ⅴ型结核性胸膜炎

[鉴别诊断]（一）原发性肺结核（二）血行播散型肺结核（三）继发型肺结核

OT与PPD

结核菌素（简称结素）试验  旧结素（old tuberculin,OT）是从生长过结核菌的液体培养基中提练出来的结核菌代射产物，主要含有结核蛋白。旧结素（OT）抗原不纯，可引起非特异性反应,.结素的纯蛋白衍化物（purified protein derivative,PPD）为纯结素，不产生非特异性反应，已经取代OT。我国从人型结核菌制成PPD（PPD-C），又从卡介苗制成BCG-PPD，0.1ml为5IU，用于临床诊断，硬结平均直径≥5mm为阳性反应。目前国内均已采用国产PPD其制剂有50IU/ml(每ml含PPD1ug)和20IU/ml(每ml含PPD0.4ug)，两种制剂每1IU的效价是一致的。前者供卡介苗接种筛选对象,质量监测及临床辅助诊断用;后者供流行病学调查用。

皮内结核菌试验反应分度

反应	符号	反应性质及程度
阴性 可疑 阳性（弱） 阳性（中） 阳性（强） 阳性（极强）	- ± + ++ +++ ++++	无硬结，有时轻度发红 红硬，平均直径在5mm以下 红硬，平均直径在5--9mm 红硬，平均直径在10—19mm 红硬，平均直径在20mm以上 凡有水泡，坏死或淋巴管炎者 （一般红硬直径皆在20mm以上者）

自然感染与卡介苗接种后OT阳性比较

自然感染	卡介苗接种后
1、阳性反应强 2、红硬结≥10mm 3、持续阳性7~10天或更长 4、硬结质地坚实、色红，硬结边缘清楚 5、自然感染结素试验阳性可持续10年以上	1、阳性反应弱 2、硬结5~9mm 3、反应持续时间短至2~3天后消失 4、质地软、浅红色，边缘不整齐 5、接种卡介苗后反应渐阴转，3~5年消失

临床意义：分阳性反应及阴性反应的两方面。

1）阳性反应：（已接种卡介苗除外）：

①           已感染过结核，不一定有活动病灶。②3岁以内婴幼儿，阳性结素反应

多表示体内有新结核灶，年龄愈小，活动程度大。③阳性结素反应。体内有活的结核菌存在。④在两年之内由阴性反应转为阳性反应，或反应强度从原来<10mm增加到>10mm以上，且增加的幅度为6mm以上时，表示新近有感染，有活动性病灶存在可能。

2）阴性反应：

①     体内未受过结核感染。②已感染结核，在变态反应发生前。③抗体免疫反应抑

制，呈假阴性反应；a.粟粒性肺结核时，周围血中免疫淋巴细胞减少。b.麻疹病后2~3周内，风疹起病后1~3周内免疫反应被干扰。c.接种麻疹减毒活疫苗后，抑制了阳性反应。d.角免疫抑制剂（激素）4~6周后，免疫反应受干扰。e.重度营养不良患儿T淋巴细胞功能低下所致。f.先天性胸腺发育不全，严重免疫缺陷病等。均呈假阴反应。④结素失效或技术上误差，影响反应结果。

预防

（一）             防治系统  根据我国结核病疫情，为搞好防治工作，仍须强调建立、健全和稳定各级防痨机构，负责组织和实施治、管、防、查的系统和全程管理，按本地区疫情和流行病学特点，制定防治规划，并开展防痨宣传，教育群众养成良好文明卫生习惯，培训防痨业务技术人员，推动社会力量参予和支持防痨事业。

  1、加强儿童保健组织  临床证明，结核病与小儿健康状况、生活环境关系密切，宣传有关卫生知识，如合理喂养、居室空气流通、户外活动、体格锻炼、卫生习惯培养等，预防麻疹、百日咳等急性传染病，是预防结核病发生的有效措施。

2、发现病例及早防治  定期给儿童体格检查、结素检查、胸部透视，尤其对有可疑结核病的接触史儿童，早期发现，及时治疗为预防结核病重要手段；PPD强阳性在 2~3年内具有很高的发病率，这类儿童应加强随访和预防性服药。

3、预防性服药的指征有如下指征：

（1）3岁以下自然感染的婴儿（2）与活动性肺结核病人密切接触者（3）未接种卡介苗小儿结素试验由阴性转为阳性反应，或呈结核菌素强阳性反应（硬结）>15mm者。以上均表示小儿近期内感染了结核

接种对象：新生儿及结素试验阴性小儿和青少年。